精神分裂症的这5年

 

　　专业的针对首发精神病的治疗方案已经显示出治疗和成本效益，并且抗精神病药物的储备以及处方给药系统也发生了循序渐进的变化。医疗保健系统的改善正逐步渗透到对精神分裂症的长期管理中，包括循证医疗和使用涉及多学科团队合作的专业治疗方案。

 

　　精神分裂症的预防研究

 

　　一段时间以来，我们已经意识到在群体水平上，精神分裂症的发生与基因有紧密的关联，也就是主要组织相容性复合体上的一个位点。最近的研究表明，该位点的突变体会导致补体成分C4的异常表达，而这与青少年时期和早期成年发育时期的突触过量修剪相关。错误、过度地突触修剪会导致脑容积的缩小以及认知、情感和运动功能的损伤，这些过程都发生在精神分裂形成之前。最终，这些过程导致了多巴胺释放的失控，从而引发了精神分裂。

 

　　在许多精神分裂（和其他精神疾病）患者以及他们的一级亲属中可以观察到感觉门控（门控理论，gate-control theory，是由梅尔扎克提出，用来描述我们在痛觉中的这样一个现象：在我们感受到物理刺激时，却没有感到特别疼痛）缺陷。在围产期（出生前后），我们的大脑才开始发展其抑制能力；而这个过程取决于α-7烟碱乙酰胆碱受体的成熟。在子宫内，胆碱可以刺激这些受体，并促进它们的成熟。

 

　　在一项随机、安慰剂对照试验中，对100名健康孕妇进行补充胆碱的研究。很明显，一部分婴儿在子宫内就会暴露于高胆碱（76%，补充胆碱组；43%，安慰剂组）环境中，暴露于高胆碱环境中的婴儿在出生后第5周就表现出脑抑制。在40个月后进行父母评级，比较在子宫内暴露于高含量胆碱的婴儿与未暴露于高含量胆碱的婴儿的发育情况，结果显示，暴露于高含量胆碱的婴儿，会变现出更少的注意力问题和社交退缩。

 

　　因此，孕期多补充富含胆碱的食物（例如肉类、大豆、鸡蛋等），有利于促进胎儿大脑的正常发育，并降低以后精神疾病的发生风险。

 

　　精神分裂症的早期干预

 

　　对于精神分裂症第一次发作的患者，相对于标准治疗来说，在接受全方位、多学科、基于团队合作（NAVIGATE）方法进行治疗的患者中，接受为期2年的初发精神分裂症恢复（RAISE，Recovery After an Initial Schizophrenia Episode）早期治疗项目的患者获得了更好的功能改善和治疗满意度。后续分析也显示，NAVIGATE方法是可以有效节约治疗成本的。应用NAVIGATE方法进行治疗的临床医生都会接受一个优选的用于临床的药物治疗算法的训练，并且在临床中大部分遵循此算法进行治疗。

 

　　RAISE方案研究过程中的两个相关发现是：参与研究的患者中，精神分裂发病后未经治疗的中值持续时间超过1年；超重/肥胖（48％）、吸烟（51％）、血脂异常（57％）、前期高血压（40％）和高血压（10％）的发生率较高。

 

　　精神分裂症的新药治疗

 

　　两种新型口服抗精神病药物被FDA批准：Cariprazine用于精神分裂症和与双相精神障碍相关的急性躁狂或混合发作的治疗。Brexpiprazole用于治疗精神分裂症和MDD的辅助治疗。这两种药物都是每天给药一次，并且不需要格外注意饮食。这两种药物都是中枢多巴胺D2受体和5-羟色胺5HT1A受体的部分激动剂，以及5-羟色胺5HT2A受体的拮抗剂。

 

　　目前，已经有两种阿立哌唑长效注射针剂应用于临床。一种是不同大小的可注射阿立哌唑微粒，由于其低溶解度而在注射后4周内被缓慢吸收。另一种是阿立哌唑lauroxil，其结构的长链脂肪酸部分在4至6周时间内以稳定的速率除去。使用这两种针剂都需要在最初2周的治疗中共同处方口服抗精神病药以提供可达治疗水平的血药浓度。

 

　　迟发性运动障碍

 

　　虽然第二代抗精神病药引起迟发性运动障碍（TD）的风险较小，但风险并不为零。当需要使用较高剂量抗精神病药的时候，TD依然是临床上需要关注的重要风险发生因素，尤其是之前服用过第一代抗精神病药的患者。抗精神病药的适应症已经扩展到儿童行为障碍和抑郁症辅助治疗，以及适应症外的认知衰退相关的行为问题的治疗，这使得更多服用精神病药的患者面临抗精神病药副作用发生的危险。

 

　　异常不自主运动量表（AIMS,Abnormal Involuntary Movement Scale），是一个精心设计的用于评估TD移动的工具，并得到临床上的一致认可。然而，忙碌的精神科临床医生在进行AIMS之前会做一个更简单的检测，来确定AIMS是否执行：患者伸展双臂，双手可以悬垂，然后说出5个以字母“T”为首的单词（观察患者的手）。然后，让患者在张大他/她的嘴的同时，让患者用4根手指按住他的拇指（观察患者的舌头、嘴唇和下巴）。在测试中，有任何TD发生的证据，临床医生都会让患者再进行正式的AIMS检查。

 

　　TD的病理生理学就是超敏多巴胺D2（DAD2）受体可以对突触中任何多巴胺分子发生响应，从而引发无意识的异常运动。多巴胺是通过囊泡单胺转运体2（VMAT2）包裹在突触前神经元的囊泡中，所以有研究显示，VMAT2抑制剂在减少TD方面是高度有效的。

 

　　丁苯那嗪（四苯喹嗪，tetrabenazine）是一种VMAT2抑制剂，但是其半衰期短，且与其他药物具有不可忽视的药物间相互作用，其代谢物还可以阻断DAD2受体。因为半衰期短，临床上就需要频繁给药，并且此药物的使用已经被证明会带来一些不利影响（如抑郁症和锥体束外症状），因此目前有两种新药正在开发，这两种新分子是：

 

　　氘化丁苯那嗪（Deuterated tetrabenazine）。氘是“重”氢，它是非放射性的并且可以替换丁苯那嗪原结构上的几个氢，这样就会导致丁苯那嗪的代谢减慢，血药浓度的峰谷变化就少得多，每日两次给药就可以有效控制症状，副作用方面也得到了良好的改善。

 

　　Valbenazine。这种前体药物以缓慢的速率代谢达到丁苯那嗪的治疗疗效，并且其代谢物不是DAD2受体的阻断剂。因为代谢速率缓慢，血药浓度的峰谷变化也相对较少，每日一次给药就可以有效控制症状，药物不良反应也得到显著改善。

 

　　关于精神分裂的社会问题

 

　　越来越多的证据表明，大麻会增加精神分裂高危人群转变为精神分裂症的可能性。随着越来越多的国家开始使大麻合法化，精神分裂患者康复之后复发的可能性也日益增强。因此，有精神分裂患者的家庭应警惕大麻的存在，精神分裂病人接触大麻会增加其康复后复发的风险。

 

　　精神分裂症是一种复杂的疾病，因此迫切需要训练一批为精神病首发患者提供早期诊断和治疗规划的精神分裂症“专家”，这些“专家”要面对紧急事件的处理，还要面对那些对标准护理不响应的患者。标准护理是以循证医疗和检查量表为依据，以支持临床决策，并且可以由全科医生提供其他临床支持。而现在或未来，精神分裂症及多种精神合并症（例如物质使用障碍或其他复杂的医疗问题）患者的临床及护理将由多学科实践团队提供最好的服务。