舒服不过躺着。

 

　　但静听他人香甜的鼾声而不能入睡时，躺着也就谈不到舒服了。

 

　　该睡不睡可能是坏人，该睡不能睡可能是病人。

 

　　中医说失眠是阳不能自然入阴。阴阳不能自然协调也就谈不上健康。

 

　　失眠意味着心神失安，心为君主之官，君主失安，臣民也可能失安。

 

　　西医认为，长期失眠是多种疾病的元凶。

 

　　中医治疗失眠，远较西医镇静高明得多，疗效也好得多。但也有顽固难愈者。

 

　　长期治疗效差者，可能与疾病本身有关，也可能与医生的辨证论治水平有关。

 

　　有时无证可辨，或有证难辨，有时又苦无良方良药.

 

　　失眠总由心神失安引起，但引起心神失安的原因有多种多样。

 

　　临床常见的证型有暴怒伤肝，口苦脉实之龙胆泻肝丸证;女性抑郁，月经不调之丹栀逍遥散证;面淡神疲，舌淡脉弱，心脾两虚之归脾汤证;体瘦心烦，心阴不足之天王补心丹证;舌红心烦之朱砂安神丸证及心肾不交的黄连阿胶汤证。

 

　　心血虚的酸枣仁汤证，书中提到的很多，但我在临床上很少见。因此，在我的治疗失眠方中，酸枣仁也很少用。

 

　　有人说，用酸枣仁汤效差的原因是酸枣仁用量太小。但用量过大有引起苔腻之嫌。且有病人会说：我吃上大剂量酸枣仁特别瞌睡，但就是睡不着。

 

　　既无实证可辨，又无虚证可辨时，也就是补也不宜，泻也不适时，可用调法。

 

　　调，不外乎调气血津液的循行，不外乎调阴阳的平衡。

 

　　气血津液的病变多见为气滞、血瘀、痰阻。我常用温胆汤加味调痰气郁阻，血府逐瘀汤化裁调气血郁滞，柴胡加龙骨牡蛎汤调阴阳失调。

 

　　年轻人多气血津液病变，阴阳失调以中老年人多见。

 

　　不安神而使神自安，是治失眠最高境界。

 

　　失眠的论治张景岳经义《邪客篇》帝曰：夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者，何气使然?伯高曰：五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之疾，而先行于四末分肉皮肤之间而不休者也。昼行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷;不得入于阴，阴虚，故目不瞑。帝曰：善。治之奈何?伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已调，其卧立至。《大惑论》帝曰：病不得卧者，何气使然?岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。帝曰：病目而不得视者，何气使然?岐伯曰：卫气留于阴，不得行于阳。留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭矣。帝曰：人之多卧者，何气使然?岐伯曰：此人肠胃大而皮肤湿，而分肉不解焉。肠胃大则卫气留久，皮肤湿则分肉不解，其行迟。夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。故肠胃大，则卫气行留久;皮肤湿，分肉不解，则行迟，留于阴也久，其气不清，则欲瞑，故多卧矣。其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。帝曰：其非常经也，卒然多卧者，何气使然?岐伯曰：邪气留于上焦，上焦闭而不通，已食若饮汤，卫气留久于阴而不行，故卒然多卧焉。帝曰：善。治此诸邪奈何?岐伯曰：先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之，必先明知其形志之苦乐，定乃取之。《口问篇》帝曰：人之欠者，何气使然?岐伯曰：卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。泻足少阴，补足太阳。《寒热病篇》曰：阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐，阳气盛则目，阴气盛则瞑目。《卫气行篇》曰：平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，夜行于阴，则复合于目，故为一周。《营卫生会篇》曰：夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然?少壮之人不昼瞑者，何气使然?岐伯曰：壮者之气血盛，则肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。《水热穴论》曰：故水病下为肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。《评热病论》曰：不能正偃者，胃中不和也。正偃则咳甚，上迫肺也。诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。《太阴阳明论》曰：犯贼风虚邪者，阳受之;饮食不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼;入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠。《逆调论》曰：不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安。此之谓也。夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也。帝曰：人之不得偃卧者何也?岐伯曰：肺者，脏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。论证(共三条)不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也;如痰，如火，如寒气、水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。舍此之外，则凡思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。知此二者，则知所以治此矣。饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。盖心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，故神安而寐也。而浓茶以阴寒之性，大制元阳，阳为阴抑，则神索不安，是以不寐也。又心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也。故欲求寐者，当养阴中之阳及去静中之动，则得之矣。凡治病者，服药即得寐，此得效之征也。正以邪居神室，卧必不宁，若药已对证，则一匕入咽，群邪顿退，盗贼甫去，民即得安，此其治乱之机，判于顷刻，药之效否，即此可知。其有误治妄投者，反以从乱，反以助疟，必致烦恼懊，更增不快，知者见几，当以此预知之矣。论治(共二条)一、无邪而不寐者，必营气之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐畏，或若有所系恋，或无因而偏多妄思，以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证。皆宜以养营养气为主治。若思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷，而为怔忡、惊悸、不寐者，宜寿脾煎或归脾汤。若七情内伤，血气耗损，或恐畏伤肾，或惊惧伤胆，神以精亏而无根据无寐者，宜五福饮、七福饮，或三阴煎、五君子煎择而用之。若营卫俱伤，血气大坏，神魂无主而昼夜不寐者，必用大补元煎加减治之。若劳倦伤心脾，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热不寐者，补中益气汤。若思虑过度，心虚不寐而微兼烦热者，养心汤或酸枣仁汤。若焦思过度，耗心血，动心火，而烦热干渴不寐者，天王补心丹。若心虚火盛，烦乱内热而怔忡不寐者，安神丸。若精血虚耗，兼痰气内蓄，而怔忡夜卧不安者，秘传酸枣仁汤;痰盛者，十味温胆汤。凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐，即有微痰微火，皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸证自退。若兼顾而杂治之，则十暴一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣。予治周公不寐医按，附后三消门。有邪而不寐者，去其邪而神自安也。故凡治风寒之邪必宜散，如诸柴胡饮及麻黄、桂枝、紫苏、干葛之类是也。火热之邪必宜凉，如竹叶石膏汤及芩、连、栀、柏之属是也。痰饮之邪宜化痰，如温胆汤、六安煎、导痰汤、滚痰丸之属是也。饮食之邪宜消滞，如大和中饮、平胃散之属是也。水湿之邪宜分利，如五苓散、五皮散，或加减金匮肾气丸之属是也。气逆之邪宜行气，如排气饮、四磨饮之属是也。阴寒之邪宜温中，如理阴煎、理中汤之属是也。诸如此类，亦略举大概，未悉其详，仍当于各门求法治之。述古徐东皋曰：痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠。有脾倦火郁，不得疏散，每至五更，随气上升而发躁，便不成寐，此宜用快脾解郁、清痰降火之法也。有体气素盛，偶为痰火所致不得眠者，宜先用滚痰丸，次用安神丸、清心凉膈之类。有体素弱，或因过劳，或因病后，此为不足，宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者，此皆血气虚而心脾二脏不足，虽有痰火，亦不宜过于攻治，仍当以补养为君，或佐以清痰降火之药，其不因病后而不寐者，虽以痰火处治，亦必佐以养血补虚之药，方为当也。不寐论列方半夏汤(和十四)三阴煎(新补十一)补中益气汤(补三十)五福饮(新补六)七福饮(新补七)天王补心丹(补百八)归脾汤(补三二)寿脾煎(新热十六)《金匮》肾气丸(补一二四)理中汤(热一)理阴煎(新热三)十味温胆汤(和一五三)养心汤(补七九)排气饮(新和六)竹叶石膏汤(寒六)安神丸(寒一四二)四磨饮(和五二)五君子汤(新热六)六安煎(新和二)温胆汤(和一五二)大和中饮(新和七)平胃散(和十七)导痰汤(和九一)酸枣仁汤(补八四)五苓散(和一八二)滚痰丸(攻七七)《秘传》酸枣仁汤(补八五)五皮散(和六七、六八)大补元煎(新补一)论外备用方远志汤(补八八虚烦)益营汤(补九一心血耗伤)茯苓补心汤(补八三多烦)圣愈汤(补九十血虚)酸枣仁汤(补八六虚热)琥珀多寐丸(补百十九清心养神)

 

　　失眠的分型

 

　　张景岳将失眠分成虚实两类非常好，可提到具体治疗时又过细，让我辈观者不知所从。

 

　　第一点，我以为，中医的根本还是辨证。失眠也还是得分“虚”、“实”，有邪为实，无邪为虚。这一点为大纲，必先明白。

 

　　第二点，实证如张景岳所言，有外邪、内邪之分。外邪，主要就是外感，此时病人主诉一般不会是失眠，只需去除外感之病，不须治疗失眠，失眠自愈。内邪，诚如张景岳所言，有痰、水、火、积，分别清楚，辨证治疗。

 

　　第三点，虚证，分别气、血、阴、阳、津液，什么虚补什么。此为治疗失眠的总纲，也是中医治疗一切疾病的总纲，万变不离其宗。具体分析见后。

 

　　(古人常有以方测证之说，今亦附会之)

 

　　先论实证：

 

　　外感所致，略过不提，只治外感，不治失眠。

 

　　内生邪气：痰、火。

 

　　痰：治疗以温胆汤为首。温胆汤组成：半夏陈皮茯苓甘草枳实竹茹生姜大枣。该方主治失眠，方中以燥湿化痰之二陈汤为君，加竹茹清热化痰，枳实行气消痰，可知其主治之病因为痰、热无疑。病人当有脉滑，舌苔腻，心烦等证方适合。

 

　　罗天益医案：《名医类案》一老人患虚烦不得睡，大便不通，常有一道热气自脐下冲上心，心随即昏乱欲绝，医一月不愈，用大黄通利大便，几致殒殆。罗诊之，六脉沉缓，遂投竹茹温胆汤。自午服一盏，热气至心下而不至心上;哺时服一盏，热气至脐下而不至脐上;戌初又一盏，热气不复上升矣。次日早间以槟榔舒气之药调之，大府遂通而愈。

 

　　汪机医案3：一女，年十五，病心悸，常若有人捕之，欲避而无所也。其母抱之于怀，数婢护之于外，犹恐恐然不能安寝。医者以为病心，用安神丸、镇心丸、四物汤不效。居士诊之，脉皆细弱而缓。曰：此胆病也。用温胆汤服之而愈。

 

　　半夏秫米汤与之类似。

 

　　独圣散，今所罕用，但也可治疗失眠，见病例：陆岳医案《三世医验》不寐用涌汗治验：沈虹台翰检公，居林下，年近五旬，体肥善酒，奉养极厚。酒后自恃强壮，暑月初秋，常卧风露下更余，或至半夜，方就内寝，从来无病。忽于秋末冬初，酒后烦闷，黄昏卧而不得寐，至半夜似睡非睡，直至天明而睡始少沉。自此日以为常。数月间，医药杂投，有主安神者，有主养血者，略无寸效。唯服清火清痰，稍觉有益，然亦未有熟睡更余者。自冬且春，易一方一医，间有少差，数日即复如故。惟大醉后得吐，方始沉卧一二时。然日间即懈怠不能起，且饮食无味。延至仲夏，忽一夜因清卧不寐，神思烦躁，身体作痒，令人烧热汤澡浴，是夜睡至天明。由是临卧必浴，虽不能如初浴之长睡，而或二更，或一更。若间日浴，即不能寐矣。比至立秋，浴亦渐不能熟睡。八月间，竟全不睡。适司成屏麓范公往苏拜之，乃沈公年家也。极称予术，因来迎。予往诊之，六脉沉涩而两寸尤甚。沈公备述病情，且言平日天气少暖即畏热多汗，自病后，但烦闷而不畏热，暑月竟无汗。予思《内经》每有论而无方，独不寐一条，兼有其方，何今人不知用?及用亦无效也。经言不寐之因，则曰卫气行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝。又曰阳明热不得从其道，故不得卧。又曰胃不和则卧不安。其言治疗之法，调其虚实，以通其道，而去其邪。又曰决渎壅塞，经络大通，阴阳得和。其方则以千里水扬之万遍，炊以苇薪，用秫米、半夏煎饮其汁。病新发者，覆杯则卧，汗出则已，久则三饮而已。沈公得吐则睡，是内之壅塞须决也，澡浴则睡，是外之经络须通也。因用子和法，投独圣散(瓜蒂)，三日约涌其涎饮盆许。是夜身虽困倦，然已得睡。禁其厚味酒体，唯稀粥自养。待五日后，先令密室中，置沸汤数锅，使热气熏蒸，中设一桶，深汤澡浴之。抹干就寝，随投以煎剂，用麻黄、苏叶、葛根、防风、威灵仙、半夏各一钱。照《内经》煎法热服，厚覆之，汗微微而来，是夜睡始沉。又将息二日，再以此法大汗之。自此，不唯睡卧如常，且身体轻快，精神清爽，六脉皆起而流利。予曰：病已去矣。

 

　　二心火偏亢：磁朱丸(磁石朱砂神曲)《中医内科学》中提到有“肝郁化火”证，临床未见。

 

　　再说虚证：

 

　　一心火偏亢，阴血不足。用朱砂安神丸(朱砂黄连甘草生地当归)，心火亢、阴血虚互为因果，清火即为养阴，养阴也清虚火。黄连阿胶汤(黄连黄芩白芍阿胶鸡子黄)与之类似。

 

　　二阴血不足，肝阳偏亢。用珍珠母丸(珍珠母当归熟地党参枣仁柏子仁犀角沉香茯神龙齿)。上为心火亢，此为肝阳亢，慎重区别。

 

　　三心脾两虚。归脾汤主治。(党参白术茯神甘草黄芪龙眼远志当归木香枣仁大枣生姜)

 

　　四肝血亏虚。酸枣仁汤。(枣仁茯苓知母川芎甘草)

 

　　五胆气亏虚。安神定志丸。(茯苓茯神远志菖蒲党参龙齿)

 

　　六阴亏血少。天王补心丹。(生地党参丹参玄参茯苓五味子远志桔梗当归天冬麦冬柏子仁枣仁朱砂)。

 

　　还有虚实夹杂之证：

 

　　十味温胆汤：(半夏枳实陈皮茯苓枣仁远志五味熟地党参甘草生姜大枣)

 

　　失眠的几首经方

 

　　1.黄连阿胶汤

 

　　主治火旺水亏，心肾不交。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”所治病机为邪入少阴,灼伤阴血,邪热扰心,而致之心烦失眠。黄连阿胶汤反映的病机关是机体内的阴血耗伤,心火亢盛。因血热，故除胸中烦闷郁热、兴奋等自我感觉外，常伴有颜面潮红、心悸亢进等症状;本质为虚，故见头重、头昏眼花;由于阴血亏虚无以滋润皮肤，这些患者除失眠外，可能还有皮肤枯燥、瘙痒、红斑现象。

 

　　2.酸枣仁汤

 

　　日本汉方学家认为酸枣仁汤以虚劳病，虚烦不得眠为目标。患者体力不健，精神不佳,腹诊、脉诊均呈虚状，胸中苦闷，烦而不能眠。《古方药囊》论酸枣仁汤：“平常体弱之人，心惊而急，不得眠者，本方正治也。亦可用于因小事易生气而不得眠者。若因忧虑过度所致之不眠者，本方难治。”尾台氏曰：“诸病久久不愈，尪羸，困惫，身热，寝汗，怔忡，不寐，口干，喘嗽，大便溏，小便涩，饮啖无味者，宜此方。”可见患者或因劳伤，或因疾病，导致体虚乏力;在性格上患者好为琐事操心，以致有“烦”，有“苦闷”感。常见于脑力劳动者、更年期妇女等。

 

　　临床上酸枣仁用量宜在40克左右。气滞明显者，可与柴胡类方剂合用，如四逆散;体虚明显者，可与四君子汤合用;精神症状明显者，可与甘麦大枣汤、百合地黄汤等合用。

 

　　3.柴胡加龙骨牡蛎汤

 

　　柴胡加龙骨牡蛎汤是一张典型的治疗失眠的名方，具有肝气不舒、火热内蕴、心神不宁的病机,均可用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。运用指征有:胸满,烦躁易怒,惊恐,入睡难,头痛眩晕;小便短赤,大便秘结;舌质偏,苔腻,脉弦数。其中病人的胸胁苦满感非常明显该方适用患者形体偏瘦或中等，面色青黄或黄色，平素心情抑郁或易兴奋，大便易秘结，体质偏实，血气不虚。

 

　　4.温胆汤

 

　　中医认为“怪病皆由痰作祟。”温胆汤乃十大名方之一，有理气化痰、清胆和胃之功效。运用温胆汤最主要的是要注意患者是否有半夏体质的存在。南京中医药大学的黄煌教授认为半夏体质属于敏感性体质，该类人平素多痰，性格内向，追求完美，多有晕车晕船史，对于脏乱场景容易恶心或呕吐，平时心情不稳定，多疑、惊恐。日本汉方学家大塚敬节先生认为温胆汤病人胃部常有因不快引起之焦躁感。温胆汤治疗失眠症，可加黄连、酸枣仁等以安定心神。

 

　　5.泻心汤类

 

　　中医认为“胃不和则卧不安。”由于脾胃的寒热错杂，脾胃升降失常，中焦湿热上扰心神，致使夜间难以入睡，其失眠特点以失眠伴心中烦躁为主。

 

　　大塚敬节在其关失眠的著作中认为：“睡眠甚浅，多梦、头重、肩凝痛、胃部膨满感者用甘草泻心汤。胃弱、胃下垂症、胃炎等患者引起不眠多为甘草泻心汤之证。如有下痢之倾向、呕气、食欲不振、用本药方(甘草泻心汤)更有效。”

 

　　6.三物黄芩汤

 

　　三物黄芩汤由黄芩、苦参、干地黄三味药组成。《金匮要略·妇人产后病门》之附方：“治妇人在草蓐自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤;头不痛者但烦者，此汤主之。”此方为清血热之方剂，患者四肢烦热难忍，春季多发，夏月、入夜尤甚，秋季好转，多有口苦口干，腹部麻木感。该方常与黄连解毒汤合用治疗手足烦热之不眠症，特别适合产后妇女服用。

 

　　7.血府逐瘀汤中医认为慢性疾病久治不愈，脏腑功能低下，造成气血运行不畅而气滞血瘀，因此对于一些顽固性失眠的治疗可从活血化瘀方面入手。

 

　　血府逐瘀汤源于《医林改错》，是活血化瘀的名方，“夜不能睡用安神养血药治之不效者，此方如神”、“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀。此方服十余付，可除根”。

 

　　该方证适用病人除了长期失眠外，尚有便秘(或粘液便)、肩凝、动悸感、头晕头痛、下肢皮肤粗糙、记忆力下降，女性月经不调等症状，可为临床判断用药作为佐证。

 

　　8.甘麦大枣汤

 

　　这是个很好喝的药汤，因为它甜滋滋的，很适合身体瘦弱，心气亏虚的女士服用。甘麦大枣汤所治患者常悲恸欲哭。除此之外，还有惊悸不安、惊恐气乱、魂不守舍的自我感觉，有的还伴有紧张性出汗。

 

　　失眠的几首验方郭子光老中医验方方名：涵阳入寐饮药物：生地、夜交藤、磁石、珍珠母、石决明、龙牡各30g，制首乌、酸枣仁、柏子仁各15 g，黄连5g。功效：顺时调阴阳。主治：顽固性失眠症。用法：水煎，于午后及睡前1小时服用，连服10天，每日1剂。每天的上午十点以前，饮用浓茶1～2杯。按语：茶叶虽为苦寒之性，却有升阳之功，一般饮茶后精神倍增，神思清爽，则是证明。上午饮用，助阳升发，使清阳布上窍，而头脑清醒，耳聪目明;卫气实四肢，则可改善怠惰嗜卧等症状，助卫出阴，减少逗留，就是保其正常入阴。方中以生地、首乌养阴血，酸枣仁、夜交藤、柏子仁、黄连清心养神，育肝安魂，以磁石、珍珠母、石决明、龙牡镇潜阳气。阴血既充，阳气得涵藏之所，卫气循行复其常律，故其疗效较佳。(2)郑新武经验方方名：益气养阴汤药物：人参6g，麦冬、五味子、黄连、知母、阿胶、芍药各9g，川芎3g，鸡子黄1枚。功效：益气养阴，宁心安神。主治：顽固性失眠证属气阴两虚者。用法：日1剂，水煎服。按语：五脏相关，气血同源，气属阳，血属阴，阴阳互根，所以由各种原因所致的虚证，常互相影响。一脏受病可以累及他脏，气虚不能生血，血虚者阴亦不足，心藏神，心气不足，心失所养;阴虚，虚火扰动神明，均致不寐。以虚致失眠，失眠亦致虚甚，以致气血更伤，因此，顽固性不寐，益气养阴是治疗根本。(3)董月奎经验方方名：活血化瘀汤药物：生地30g，当归、枳实各12g，丹参、合欢花各15g，桃仁、红花各9g，蝉蜕6g。功效：活血化瘀，通络安神。主治：顽固性失眠症属血瘀兼有痰浊者。用法：日1剂，水煎服，6天为一疗程。疗效：董月奎运用该方法随证加味，治疗顽固性失眠症37例，总有效率达86.5%。(4)陈智铨中西药合用的经验方名：半夏秫米汤药物：半夏10～15g，秫米15～30g。功效：调和阴阳。主治：顽固性失眠症。用法：上方药可随证加味，日1剂，水煎服，连服2周为一疗程。合用佳静安定0.4mg，每日夜晚睡前服1次。失眠郁证病在三阳案案例

 

　　纪某，女，41岁。2010年3月18日初诊。

 

　　半年前因家庭变故起病，胁痛胸闷，心烦失眠，周身不适。就诊于多家医院，行相关检查，未发现明确“病灶”。口服中药及中成药，无明显疗效。刻下症见：两胁不舒，右胁胀痛明显，胸闷不舒，腰酸腰痛，时有头痛，心烦急躁，睡眠欠佳，口苦咽干，纳食无味，大便偏干。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、阳明合病。辨方证属大柴胡汤合桂枝茯苓丸加甘草证。处方：柴胡12克，黄芩10克，枳实10克，白芍10克，清半夏15克，桂枝10克，牡丹皮10克，桃仁10克，茯苓12克，生大黄6克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚。2剂，水煎服。

 

　　2010年3月20日二诊：诸症好转，大便转畅，胁痛、胸满、烦躁减轻，口不苦。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸证。处方：柴胡12克，枳实10克，白芍10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，茯苓12克，泽泻12克，苍术10克，桂枝10克，牡丹皮10克，桃仁10克。7剂，水煎服。

 

　　2010年3月27日三诊：诸症持续好转，睡眠基本正常，烦躁、胸满闷俱不明显，仍感两胁及腰部不适，晚上有口干、口苦。纳食尚可，大小便正常，手足温。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属柴胡桂枝汤合当归芍药散证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，茯苓12克，泽泻12克，苍术10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。

 

　　药后无不适，停药。

 

　　体会

 

　　对“辨证论治”的思考

 

　　本案患者西医检查、诊断几乎“无病”，治疗只能采用“对症疗法”和“安慰疗法”。我们必须承认，这一类患者的病痛是非常明显的，是严重影响患者生活、工作和休息的。并且，这一类患者在患病人群中是占有相当比例的。而根据症状，采用中医辨证论治，往往能在较短的时间内为患者解除痛苦，恢复其正常的工作、生活。正如本案，仅用3诊，服药16剂，即告痊愈。

 

　　从本案中，我们似乎可以看到，中医治疗的着眼点并不像西医治疗针对具体病灶和靶点，而是着眼于整个患病机体，针对患病机体所出现的症状进行干预与调整。以计算机作类比，计算机由硬件系统和软件系统组成，硬件系统是可视的、可更换的，而软件系统是不可视的。人体也由类似“硬件系统”和“软件系统”组成，并且远比计算机复杂。伴随着人体解剖学的发展，人体的硬件系统逐渐被医学揭去了神秘面纱，甚至于大部分都可以做到“可视”、“可更换”。但人体软件系统的复杂性，软件系统病变的广泛性和复杂性，远远超出了硬件系统，甚至超出了医学研究者们的想象。当我们困惑于无法用现代科学、现代医学解读中医时，蓦然回首，我们会诧异于中医的谛造者和传承者们，以其高超的智慧，创造并且丰富了一系列认识和干预(治疗)人体软件系统病变的方法，其中之一就是辨证论治。

 

　　关于大柴胡汤方证

 

　　大柴胡汤方证见于《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先予小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”又见于第136条和165条。一般认为，本方具有和解少阳，通下阳明的作用，用治少阳、阳明合(并)病者。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中对其方解是：“病初传少阳，势须人参补中益气，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓，反非所宜，故去之。加枳实以治心下坚，加芍药以治腹满痛，故此治少阳阳明并病而见里实心下坚、腹满痛者。”本方证的辨证要点是：胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实者。

 

　　值得一提的是，胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘，可谓别开一面。

 

　　关于四逆散方证

 

　　四逆散方证见于《伤寒论》第318条少阴病篇中：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”本方临床使用极广，但多从脏腑辨证使用，常用功效为疏肝和脾、调和气血等。从六经辨证认识，有注家将其作为调和“阴枢”的主方。冯世纶认为，本方证实属少阳病。但何以少阳病方证，条文中冠之以“少阴病”呢?冯世纶在《解读张仲景医学》一书中分析，可能有两个原因，一是“原本少阴病，今传入半表半里而转属少阳也。”二是“由于热壅气郁，血行受阻，因致脉微细、四逆，形似少阴病的外观，因以少阴病冠之，教人加意鉴别也。”对本方的使用，可与大柴胡汤证合参：“凡形似大柴胡汤证，不呕且不可下者，大都宜本方。”胡希恕先生认为，四逆散与大柴胡汤密切相关，四逆散实由大柴胡汤去枳实、大黄、半夏而成。

 

　　对本案辨证论治的梳理

 

　　七情致病，非胀即痛，周身不适，病已半年，如从时方辨证法，可从气滞血瘀入手，施以理气活血之法。经方家也考虑到瘀滞，故用桂枝茯苓丸，但辨瘀、治瘀的前提是辨六经，六经不明，瘀血无从着落。本案首诊，依据口苦、咽干、胸闷、胁痛等表现，辨为少阳病无疑。结合大便偏干，似可辨为少阳、阳明合病。但需注意，少阳病小柴胡汤方证也可见大便偏干，并非必合阳明。而脉不浮，不恶寒，辨出太阳病更属无所依据。这时候，需要我们换一个角度去思考：患者语不低，体不弱，无四逆，绝非三阴病。在三阳病中，少阳病症凸显无疑，而诸症表现为上下表里的气血不得流畅，少阳之表即太阳，少阳之里即阳明，在调和中开表通里，三阳并治，不失为调畅气血之佳法。药后显效，也反证辨证无误。方中特意加炙甘草者，重在缓急。二诊症减便畅，故不用大柴胡汤而改用四逆散。女子久病，治疗需要顾及血瘀，故二诊、三诊俱合用当归芍药散。三诊考虑到太阳之表仍然不畅，故取用了柴胡桂枝汤，也反证了首诊辨为太阳的正确性。。